排水設備等工事完了届

年　　月　　日　

　（あて先）登米市長

住所　　　　　　　　　　
申請者　　氏名　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　

□　登米市下水道条例第８条第１項の規定により届け出ます。
□　登米市農業集落排水事業条例第９条第１項の規定により届け出ます。
□　登米市浄化槽整備推進事業条例第10条の規定により届け出ます。	
排水設備設置場所	　	
施工業者公認工事店	住所	　	
	代表者氏名	　	
	責任技術者氏名	印　	
確認年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日　第　　　　　号	
工事完成年月日	　　　　　年　　月　　日	
処理事項	
検査年月日	　　年　　月　　日	検査済証交付年月日及び番号	
検査結果	合格・手　直　し	　　　　年　　月　　日　第　　号	
手直し事項